Giriş
Lyme hastalığı neredeyse bir yüzyıldır Avrupa’da tanınmaktadır ancak 1975 yılına kadar ABD’de insanlarda tarif edilmemiştir. Hastalık ayrıca köpek, at, sığır ve kedide oluşurken, birçok vahşi memeli ve kuşlar da enfekte olur ve kene enfeksiyonu için rezervuar olarak görev yapar. 1980’lerde, hem köpeklerde hem de insanlarda rapor edilen hastalık insidansı dramatik şekilde artmıştır. Artık Lyme Borreliozis (LB) dünyada en yaygın artropod kaynaklı hastalıktır.
Epidemiyoloji
Lyme hastalığı, Borrelia burgdorferi sensu lato denilen bir grup Borrelia cinsi spiroketlerin sebep olduğu bir enfeksiyondur. Sadece bir türün, B.burgdorferi sensu stricto ‘nun ABD’de varlığı bilinirken, en az dört patojenik tür, B.burgdorferi sensu stricto, B.afzelii, B.garinii, B.japonica Avrupa ve Asya’da izole edilmiştir. İki yeni Borrelia genotipi olan Borrelia afzelii ve Borrelia garinii’nin de insan patojenleri olduğuna dair kanıt sağlanmıştır. Bu genotipler Avrupa ve Asya’da oluşur ancak Kuzey Amerika’da oluşmaz. ABD tipi B.burgdorferi sensu stricto (s.s.) olarak adlandırılır ve tüm genotip kompleksini kapsayan terim B.burgdorferi sensu lato (s.l.) dur.
Borrelia burgdorferi sensu lato organizmaları spiral şekilli, hareketli, Spirochaetales sınıfındaki mikroaerofilik bakterilerdir. Mikroorganizma, kan emen kenelerle bir konakçıdan diğerine nakledilir. Hastalığın yayılmasında öncelikli vektör Ixodes keneleridir. Kene konakçıya yapıştığında, Lyme etkeni sindirim sisteminden kenenin ağız organellerine göç eder ve buradan konakçıya geçer. Yapışan kenenin hastalığı bulaştırma işlemi yaklaşık 12 saat içinde olur.
Ixodes cinsi sert keneler, birçok memeli, kuş ve sürüngen konakçıya yapışarak ve onlardan beslenerek Borrelia’yı nakleder. Avrupa ve Asya’da I.ricinus ve I.persulcatus Borrelia nakli için başlıca vektörlerdir. Diğer kan emen böcekler de organizmanın nakline dahil olabilir ancak bunların önemli vektörler olduğuna dair çok az kanıt vardır. Bir insanı veya hayvanı enfekte eden en önemli yol kene ısırığı iledir.
Bir kenenin yapışıp kan emmeye başladığı anda, spiroketler kenenin orta bağırsağında bulunur. Emilen kanın kendilerine ulaşmasının uyarıcı etkisiyle spiroketler kenenin tükürük bezlerine göç etmeye başlarlar. Buradan, konakçının derisine nakledilirler. Lyme hastalığını nakleden Ixodes kenelerinin yaşam siklusu dişilerin ilkbaharda yumurtlamasıyla başlar. Olgunlaşmamış larvalar farelerin kanıyla beslenir. Bu farelerin çoğu Borrelia ile enfektedir ve borreliayı bu olgun olmayan larvalara geçirirler. Larvalar farelerin üzerinden düşer ve kış dönemini nimf oluncaya kadar toprakta geçirir. Bu nimflerin çoğu enfekte olarak ilkbaharda ortaya çıkar. Bu nimfler fare dışında köpekler ve insanlar gibi diğer memelilerden de kan emer. Bir sonraki sonbahar yine ilkbaharda organizma ile enfekte yetişkin olarak ortaya çıkacakları zamana kadar toprakta durur. Yetişkin erkek ve dişi kene, insandan veya köpekten ve diğer büyük hayvanlardan kan emer. İyice doyan dişi kene konakçıdan toprağa düşer ve çevreye birçok yumurta bırakarak yaşam siklusunu tekrar başlatır.
İnsanlarda Lyme Hastalığı
İnsanlarda Lyme hastalığı, deriyi, eklemleri, sinir sistemini ve diğer organ sistemlerini etkileyerek yangısal hastalıklara sebep olur. Semptomlar genellikle enfeksiyonun ilk haftasında oluşur ancak kene ısırdıktan sonra 30 gün içinde de gelişebilir. Bazı vakalarda semptomsuz seyreder.
Erken Lyme hastalığında (erken lokalize dönem) kırmızı halkalı boğa gözü diye tarif edilen şekilde kızarık (erythema migrans) ile kendini gösteren tipik semptom görülür. Lyme hastalığına yakalanmış birçok hastada gelişen bu kızarıklık, hastalık bulaştıktan sonra genellikle 1-2 haftada görülür ve 3-5 hafta süreyle kalıcı olabilir. Dokunulduğunda sıcak olabilir ve genellikle ağrısız veya kaşıntısızdır. Erken dönemde görülen diğer semptomlar; kene ısırığının yakınındaki lenf bezlerinde şişkinlik, yorgunluk, baş ağrısı, ağrı, eklem ağrısı, titreme-ürpertidir. Lyme hastalığının sonraki aşaması (erken yayılma dönemi) genellikle kenenin ısırmasından sonra genellikle 2 hafta ila 3 ay arasında oluşur. Isırık bölgesinden uzakta 2 veya daha fazla kızarık alan, şiddetli baş ağrısı, aşırı yorgunluk, büyümüş lenf nodülleri, tutulma (özellikle eklemlerde ve boyunda), ışığa duyarlılık, yüz felci (facial paraliz), ekstremitelerde titreme veya uyuşukluk, düzensiz kalp ritmi, 38-39°C ateş, meningitis görülür.
Lyme hastalığının son aşaması (geç dönem) eğer erken dönemde hastalık saptanamadıysa veya doğru şekilde tedavi edilmediyse oluşabilir. Geç dönem semptomları, enfekte kene ısırdıktan sonra haftalar veya yıllar içinde herhangi bir zamanda oluşabilir. Özellikle dizlerde arthritis, genellikle yetişkinlerde görülen idrak bozukluğu görülür. Bu hastalarda en göze batan değişiklikler, kronik arthritis, kronik MSS bozukluğu ve acrodermatitis chronica athropicans (ACA) dır.
Lyme hastalığı bir insandan diğerine geçmez. Lyme hastalığının gelişme riski, bireyin kenelere maruziyetine bağlıdır. Ixodes cinsi keneler Amerika’nın kuzey, yukarı orta-batı ve Pasifik kuzey batı bölgelerinde ve Avrupa ve Asya’nın belirli bölgelerinde mevcuttur. Kırsal alanlarda vakit geçiren çocuklarda ve yetişkinlerde Lyme hastalığı oluşma olasılığı yüksektir. Orman bölgelerinde maruziyet riski daha yüksektir. Çok seyrek olarak, gebelik esnasında bulaşan Lyme hastalığı fötusu enfekte edebilir. Kediler ve köpekler gibi evcil hayvanlar, Lyme hastalığı bakterisi ile enfekte olabilir ve insanların yaşadığı alanlara enfekte keneleri taşıyabilir.
Tablo. Lyme borreliozis'in başlıca klinik belirtileri
Organ sistemi |
Klinik özellik |
Deri |
Erythema (chronicum) migrans
Erythema migrans multiple lezyonlu
Borrelial lenfositoma
Acrodermatitis chronica atrophicans |
Sinir sistemi |
Meningo-radiculoneuritis (Bannwarth sendromu)
Cranial yüz felci
Meningitis
Meningoencephalitis
Encephalomyelitis
Cerebral vasculitis
Periferal nöropati |
İskelet-Kas |
Arthritis
Myositis |
Kalp |
Carditis |
Göz |
Conjunctivitis, keratitis, endophtalmitis, panophtalmitis |
Köpeklerde Lyme Hastalığı
Lyme hastalığı köpeklerde insanlardan daha hafif seyirlidir. Hastalığın köpeklere nakli yetişkin bir kenenin ısırmasıyla olur. Köpekten köpeğe geçtiğine dair bir kanıt mevcut değildir. Bir kere konakçıdan beslenmeye başladığında doyuncaya kadar devam eder ve daha sonra düşer. Yüksek hastalık riski bulunan bölgelerdeki çoğu yetişkin kene Borrelia ile enfektedir. Yetişkin kene sonbaharda aktifdir ve ilkbahardan yaz başına kadar gelişir. Çevrede büyük memeliler vasıtasıyla taşınır. Kuşlar kenelerin uzak mesafelere taşınmasında önemli olabilir.
Her ne kadar, Lyme hastalığı insanlar için ciddi bir tehdit olsa da, köpekler için aynı risk mevcut değildir. Yüksek oranda Lyme hastalığı insidensi bulunan bölgelerde köpeklerin 2/3 – 3/4 ‘ü enfektedir. Enfekte olan köpeklerin sadece küçük bir yüzdesinde aslında hastalık belirtileri ortaya çıkar. Bu yüzden, hastalığın çok yaygın olduğu bölgelerde, Lyme antikorları için testin pozitif çıkması, yeni olmuş bir enfeksiyonu göstermez, sadece köpeğin hastalığa daha önceden maruz kaldığını gösterir.
Köpeklerdeki en yaygın Lyme hastalığı semptomu birden çok eklemi etkileyen Lyme arthritisdir. Sıklıkla eklemlerde ağrı, sıcaklık ve şişkinlik görülür. Bazı köpeklerde tek hastalık belirtisi olarak sadece hareket etmede isteksizlik görülür. Diğer klinik belirtiler anoreksi ve genel durum bozukluğunu içerir. Topallık, günler veya haftalar süren, bir bacaktan diğer ekstremitelere geçebilen birçok bölümlü topallık şeklinde intermittant olabilir. Krizler, saldırganlık ve diğer davranışsal değişiklikler gibi nörolojik değişiklikler, belirli ırklarda ölümcül böbrek yetmezliği ve birkaç vakada kalp bloğu rapor edilmiştir ancak bu problemler çok nadir bildirilmiştir. Ayrıca insanlarda Lyme hastalığı ile karakterize olan deri kızarıklığı köpeklerde çok düşük bir insidense sahiptir. Köpeklerin organizmaya immun yanıtı açıkça anlaşılamamıştır. Enfeksiyon hastalık elimine edilmeden önce 1 ila 2 yıl devam edebilir. Bununla birlikte köpeklerde tam hastalık tablosu veriler toplandıkça açığa kavuşmaktadır. Antibiyotik kullanımının hastalığın eliminasyonuna immun yanıta yardımcı olduğu da açık değildir. Enfekte köpeklerin muhtemelen 1-2 yıl gibi uzun bir sürede organizmayı yok etmek için antikor oluşturacağı bilinmektedir.
Hastalık belirtisi gösteren birçok köpek, antibiyotik tedavisi ile 1-2 gün içinde iyileşecektir. İyileşen bu köpeklerin bazılarında, birkaç hafta veya ay sonra kötüleşme görülecektir. Bununla birlikte yine aynı şekilde antibiyotikler hızlı yanıt verirler. Bazı raporlar köpeklerin 3 kez kötüleştiğini bildirse de bunlar çok seyrektir. Bazı araştırmacılar bu kötüleşmelerin yeni enfeksiyonlar olduğunu bildirmiştir ki, bu şu anlama gelir, enfeksiyon bağışıklık veya koruma sağlamaz. Diğer araştırmacılar, antibiyotik kullanımı ile Lyme organizmasının çok düşük düzeylere çekildiğini, hastada iyileşme sağladığını, ancak hiçbir zaman tamamen elimine edilmediğini ileri sürmektedirler. Bu da, birkaç organizmanın tekrar çoğalıp kötüleşmeye sebep olabileceğini gösterir. Yine de, köpekler tamamen iyileşebilir ve kronik hastalık seyrektir.
Köpeklerin hastalığı bulaştırmasını önlemede en etkili yol aşılamadır. BIOCAN B aşısı ile 12 haftalık yaştan itibaren her yaştaki köpeğe Biocan B aşısı uygulanarak hem köpek hem de hayvan sahibi korunmuş olur.
Tablo. Avrasya ve Kuzey Amerika'da Lyme Borreliozis.
Organ Sistemi |
Avrupa/Avrasya (Borrelia afzelii,
B.garinii, B.burgdorferi s.s.) |
Kuzey Amerika
(B.burgdorferi s.s.) |
Deri
Akut Faz
Kronik Faz
Sinir Sistemi
Akut Faz
Kronik Faz
Kalp
Akut Faz
Kronik Faz
İskelet-Kas
Akut Faz
Kronik Faz |
Erythema (chronicum) migrans yavaş yayılan, daha az şiddetli yangılı; hematojen yayılma sıklığı az, diğer bölgelere bölgesel veya kontagiyöz yayılma olasılığı.
Borrelial lenfositoma nadiren ve baskın olarak çocuklarda ve çok çok seyrek olarak yetişkinlerde görülür.
Acrodermatitis chronica atrophicans (ACA) öncelikli olarak B.afzelii tarafından oluşturulur.
Dairesel scleroderma ve Lichen sclerosus et athropicus; lezyonlu deriden B.afzelii izolasyonu raporları, bireysel vakalarda antibiyotik tedavisinden sonra iyileşme.
Meningo-polyradiculoneuritis, öncelikle B.garinii tarafından oluşturulan şiddetli radiküler ağrı, pleositozis ve intratekal antikor üretimi ile birlikte.
Sıklıkla acrodermatitis ile etkilenen bölgelerde güç fark edilen duyusal nöropati. Şiddetli encephalomyelitis, spazmla karakterize, idrak anomalileri, belirgin intratekal antikor üretimi.
Atrioventriküler blok ve güç fark edilen myocarditis.
Dilate cardiomyopathy; sadece tek bir vakada endomyocardial biopsilerden B.burgdorferi s.l. izole edilmiş.
Çok nadir oligoartiküler arthritis, az şiddetli eklem yangısı.
İnatçı arthritis nadirdir. |
Erythema migrans hızlı yayılan, daha güçlü şekilde yangılı, daha kısa süreli; sık, yaygın hematojen yayılma.
ACA nadiren rapor edilmiştir.
Bildirilmemiştir.
Meningitis, radiculoneuritis daha az belirgin.
Güç fark edilen duyusal nöropati, acrodermatitis yoktur. Güç fark edilen encephalopathy, idrak bozukluğu, hafif intratekal antikor üretimi.
Atrioventriküler blok ve güç fark edilen myocarditis.
Bildirilmemiştir.
Çok sık olidoartiküler arthritis, çok şiddetli eklem yangısı.
Hastaların yaklaşık %10'unda muhtemelen otoimmun mekanizmaya bağlı, tedaviye dirençli arthritis.
|